La gestion des demandes de prestations d’invalidité (PI) et de soins de longue durée (SLD) peut s’avérer très complexe pour les assureurs. Les processus sont souvent freinés par un volume élevé de demandes, des vérifications d’admissibilité compliquées et des points de contact dispersés sur plusieurs systèmes. Qu’est-ce que cela signifie pour les clients? Beaucoup d’attente avant de recevoir leurs prestations. Pour les assureurs, l’inefficacité, la hausse des coûts et les obstacles à la détection des fraudes compliquent le bon déroulement des opérations. Imaginez maintenant transformer l’ensemble de ce flux de travail grâce à des technologies innovantes, à des données intelligentes et à des analyses robustes. Le résultat? Traitement plus rapide, délais d’attente plus courts et expérience client améliorée.
Comprendre le problème fondamental
La gestion des demandes de PI et de SLD est devenue plus difficile, en particulier avec l’augmentation significative du nombre de demandes au cours des dernières années. En 2023, les prestations de SLD versées se sont élevées à 14,1 G$ US; un TCAC de 6,7 % depuis 2020 – selon l’American Association for Long-Term Care Insurance (AALTCI).Les processus manuels utilisés pour traiter ces demandes ne suffisent plus. Les gestionnaires doivent commander, vérifier et examiner une montagne de documents médicaux, financiers et professionnels. Cette approche ralentit le processus—les clients peuvent attendre jusqu’à environ 90 jours pour recevoir leurs prestations. Le problème majeur? La fraude à l’invalidité, qui a coûté aux assureurs la somme colossale de 7,4 G$ en 2023. (Forbes Advisor). En 2024, le département de la Justice a récupéré plus de 2,75 G$ en fausses réclamations contre des fournisseurs de soins de longue durée.
De plus, le processus nécessite des évaluations continues de l’admissibilité et la gestion de tâches administratives pour les demandes en cours ou continues, et les analystes consacrent autant d’efforts à l’adjudication des demandes continues qu’aux nouvelles demandes. L’approche fragmentée actuellement en place limite également la capacité des assureurs à détecter et prévenir les fraudes. C’est ici que la puissance de la technologie et des données peut tout changer.
Tirer parti de la technologie et des données pour transformer la gestion des demandes
Pour surmonter ces défis persistants, les assureurs doivent tirer pleinement parti des technologies et des analyses de données les plus récentes. L’automatisation du traitement des demandes peut alléger considérablement la charge des gestionnaires, accélérer et améliorer la précision du processus, tout en leur permettant de se concentrer sur les cas plus complexes. Voici comment ces outils peuvent vraiment faire la différence :
| Tirer parti des données, de l’analytique et de la technologie pour offrir une expérience personnalisée et rationaliser le processus de traitement des demandes |
| Entrée | Affectation | Vérification de l’admissibilité & adjudication | Paiement de la demande | Administration continue de la demande | Rapports | |
| Soumission multicanal des demandes | Affectation automatique des demandes selon la complexité, la disponibilité des examinateurs, les compétences, etc. | Vérifier l’admissibilité via l’intégration avec le PAS, le plan de soins numérique, la base de données des fournisseurs pour la SLD | Calcul automatisé du montant des prestations de demandes complexes via un moteur de calcul | Recertifier les demandes via la gestion des processus d’affaires (GPA) | Surveiller la performance de l’équipe de gestion des demandes via un tableau de bord | |
| Questionnaire réflexif pour générer les formulaires pertinents, les remplir intelligemment et créer automatiquement la demande dans le système de gestion des demandes | Commande automatisée des dossiers médicaux, financiers et professionnels requis | Extraire, résumer, synthétiser l’historique des demandes et autres documents.Rationaliser l’adjudication grâce au moteur de règles et au STP des dépenses admissibles | Améliorer la réconciliation des paiements en automatisant le nettoyage et la transformation des données provenant des factures, relevés et autres documents non structurés | Outil d’évaluation numérique pour procéder à une évaluation périodique de l’admissibilité selon les calendriers appropriés de recertification | Utiliser l’entrepôt de données pour identifier le nombre de refus, les réserves nécessaires pour une période donnée et le soutien requis pour la production de rapports aux organismes de réglementation provinciaux | |
| Ingestion de données non structurées et restructuration pour l’utilisation | Appariement automatique des documents manquants avec le dossier existant | Vérifier électroniquement les tâches professionnelles et calculer le degré d’invalidité via des algorithmes et une approche basée sur des règles | Choisir un système de gestion des demandes adapté aux options de paiement de prestations SLD et PI | Signaler les demandes pour révision continue en fonction de la probabilité d’amélioration médicale | Alerter les gestionnaires selon le nombre de demandes en attente | |
Gestion des cas axée sur les données | ||||||
Détection automatisée des fraudes – Analyse impartiale de données publiques externes sur les activités des assurés, comportements et exécution d’algorithmes | ||||||
Gestion documentaire et personnalisation | ||||||
1. Rationaliser le dépôt et l’évaluation des demandes
L’un des plus grands goulots d’étranglement du traitement des demandes est la phase de dépôt et d’évaluation. Lorsqu’une demande est déposée, elle nécessite des vérifications minutieuses à travers divers documents et systèmes—y compris les données médicales, financières et professionnelles. L’automatisation de ces étapes permet d’accélérer considérablement la vérification et la précision. Les plateformes reposant sur l’IA, par exemple, peuvent rapidement traiter et analyser les dossiers médicaux, produire une vue structurée et aider ainsi les analystes à prendre des décisions plus rapidement.
De plus, les systèmes d’IA permettent de répartir les demandes selon la complexité et les ressources disponibles, ce qui rend le travail des gestionnaires plus efficace. L’automatisation permet également aux assureurs d’utiliser des moteurs de règles pour traiter automatiquement les demandes simples, sans intervention humaine.
2. Réduction du temps de traitement et des coûts
Ce n’est un secret pour personne : les assureurs doivent traiter les demandes plus rapidement et à moindre coût. L’automatisation est la voie à suivre.
Par exemple, les gestionnaires passent souvent autant de temps sur les nouvelles demandes que sur celles en cours. Grâce aux outils automatisés, les tâches comme la recertification continue peuvent être signalées selon des règles préétablies, de sorte que seuls les cas complexes requièrent une intervention manuelle. Cela permet non seulement de réduire les coûts administratifs, mais également de traiter un plus grand volume de demandes efficacement.
3. Amélioration de la détection et de la prévention des fraudes
La fraude en PI et en SLD est un sujet de préoccupation croissant pour les assureurs, notamment en raison de ses implications financières. La fraude à l’invalidité se produit souvent lorsque les demandeurs déclarent de fausses informations ou que des erreurs surviennent lors du paiement. On constate également des cas de fraude SLD lorsque des demandeurs gonflent leurs troubles pour obtenir l’admissibilité. Il s’agit du principal motif, suivi des fournisseurs SLD facturant des services inexistants, souvent en partenariat avec des fournisseurs indépendants. Cela entraîne des pertes annuelles de plusieurs milliards de dollars. Pour mieux combattre ce phénomène, il faut aller au-delà des techniques traditionnelles et adopter des systèmes de détection des fraudes alimentés par l’IA.
L’intelligence artificielle et l’apprentissage automatique peuvent passer au crible des jeux de données massifs, y compris des renseignements publics et des schémas comportementaux, afin de repérer les incohérences. Ces outils sont conçus pour détecter rapidement les fraudes potentielles, réduisant ainsi le risque que des fraudes ne progressent. Grâce à cette technologie, les ressources peuvent être concentrées sur l’investigation des dossiers à haut risque, laissant passer sans entrave les demandes plus simples.
4. Offrir une expérience personnalisée et efficiente
Dans le monde rapide d’aujourd’hui, les clients s’attendent à des interactions plus rapides et plus transparentes avec leur assureur. Ils veulent connaître le statut de leur demande et obtenir des réponses sans avoir à faire d’allers-retours. Les assureurs peuvent répondre à ces attentes en offrant des plateformes omnicanaux qui permettent aux clients de soumettre leurs demandes en ligne, par téléphone ou par courriel. Les systèmes d’IA peuvent générer automatiquement des trousses de demandes préremplies, simplifiant la collecte des données et réduisant les échanges.
De leur côté, les assureurs peuvent profiter de systèmes de gestion des cas pilotés par l’IA pour prioriser les demandes nécessitant un suivi particulier, tout en offrant une expérience personnalisée.
Solutions concrètes pour les assureurs
La clé pour surmonter ces défis réside dans l’utilisation des données, de la technologie et de l’automatisation pour rationaliser les flux de travail. Voici un aperçu des solutions concrètes que les assureurs peuvent adopter :
1. Gestion documentaire efficace et automatisation des flux de travail
Les assureurs doivent prioriser la numérisation des documents et l’automatisation des flux documentaires. Grâce à des plateformes reposant sur l’IA, les données médicales, financières et professionnelles sont traitées rapidement et efficacement. Résultat : meilleure précision et décisions plus rapides.
2. Systèmes avancés de détection de la fraude
La détection traditionnelle n’est plus suffisante. Les assureurs doivent utiliser l’intelligence artificielle et l’apprentissage automatique pour analyser les données, comportements externes et schémas afin d’identifier rapidement les fraudes potentielles. Cette approche renforce la sécurité de l’ensemble du processus.
3. Gestion des demandes axée sur les données
Les systèmes de gestion des demandes alimentés par l’IA permettent d’automatiser une grande partie du processus d’adjudication. Cela couvre tout, du dépôt de la demande à la gestion de la recertification. L’objectif : réduire la durée des dossiers et améliorer l’efficience.
4. Amélioration de l’expérience client grâce à l’intégration omnicanal
Offrir aux clients plusieurs options de soumission—en ligne, par téléphone ou par courriel—améliore leur expérience. Les systèmes automatisés comme les trousses de demande intelligentes fluidifient le parcours du début à la fin.
Conclusion
Il est temps pour les assureurs de tourner la page sur les processus manuels et désuets. Les inefficacités, les longs délais et les systèmes fragmentés qui ont entravé les demandes de PI et de SLD peuvent être transformés grâce à la bonne technologie. En automatisant le traitement, en exploitant l’analytique et en intégrant l’intelligence artificielle pour la détection des fraudes, les assureurs peuvent offrir un traitement accéléré, des coûts réduits et une expérience client supérieure.
Pour l’avenir, il s’agit maintenant d’adopter ces solutions technologiques afin de demeurer concurrentiel, efficace et sécuritaire. Les assureurs qui investissent dans l’automatisation et l’IA prendront de l’avance en offrant une gestion des demandes plus rapide, fiable et rentable.
