Dans un rapport de 2020, McKinsey a prédit que plus de 50 % du traitement des réclamations sera automatisé d'ici 2030. 

Le rapport a ajouté que l'automatisation peut non seulement réduire les coûts liés au parcours de la réclamation de 30 %, mais aussi améliorer la précision de 4 % et augmenter la satisfaction des clients de 15 %.

Le monde produit 300 millions de tonnes de papier chaque année et chaque année, un Américain moyen consomme 700 livres de papier et de produits fabriqués à partir d’arbres. Cela inclut une énorme utilisation dans les processus médicaux, hôteliers, de voyage, d'éducation et de facturation d'assurance lors des réclamations par les employés.

Avec l'adoption massive de l'automatisation et des technologies numériques, on peut espérer que la population adulte mondiale—dont près de la moitié sera constituée de milléniaux et de membres de la génération Z d'ici 2030—s'oriente vers un avenir sans papier.

Où se trouve le défi ?

Les réclamations sont essentielles dans tout lieu de travail, mais elles ne sont pas infaillibles et les réclamations frauduleuses entraînent souvent des pertes importantes pour les organisations.

Moderniser les systèmes de facturation et de gestion des réclamations monolithiques n'est pas une tâche facile, car cela inclut des domaines complexes tels que l'analyse, la comptabilité, le règlement des sommes dues, la conformité fiscale et réglementaire, l'évaluation du risque de crédit et les tâches administratives lors de la détermination et de la finalisation des règlements de réclamations.

Mais les technologies cognitives permettent maintenant aux experts en sinistres d'accéder aux documents, de les identifier, de les vérifier et d'extraire les données pertinentes des documents soumis. Cela réduit la fraude, offre une précision et des informations en temps réel, tout en réduisant les coûts et en économisant du temps.

Technologies essentielles pour améliorer le processus de réclamation

1. Automatisation robotisée des processus (RPA) : Les experts en sinistres ont besoin de robots RPA pour automatiser l'ensemble du processus de réclamation, y compris la première déclaration de perte, les processus transactionnels, la cartographie de la distribution des réclamations, les ajustements et les règlements.
2. Intelligence artificielle et apprentissage automatique : L'IA et l'apprentissage automatique sont les meilleurs outils pour détecter la fraude. Ils étudient aussi les comportements des clients potentiels, fournissant aux gestionnaires de réclamations des perspectives sur les tendances possibles.
3. Big data : L’IA et l'apprentissage automatique fonctionnent sur de grandes quantités de données pour aider les experts en sinistres avec des alertes lorsqu'une enquête est nécessaire. Ils traitent ces grands volumes d’informations, séparant les entrées vraies et fausses, et assurant la précision des règlements de réclamation.
4. Blockchain : Sécurisée en profondeur et sans aucune activité frauduleuse permise, les contrats intelligents de la blockchain assurent la transparence pour les deux parties, accélèrent le processus de paiement pour les bénéficiaires et éliminent le risque de doublon.
5. Nuage : Les solutions infonuagiques garantissent une meilleure expérience client et permettent aux compagnies d'assurance d'innover en exploitant l’IA/apprentissage automatique, le big data et la blockchain. Les clients ont même accès à des options libre-service sur des plateformes infonuagiques.

Traitement numérique des réclamations en action

En réunissant la puissance de la RPA, de l’IA/apprentissage automatique et de l’analytique big data, de la vision par ordinateur et du traitement automatique du langage naturel sur une seule plateforme, HCLTech EXACTO™ s’appuie avec succès sur trois étapes clés : traiter, interpréter et extraire.

Doté d’une ontologie de domaine qui s’améliore à chaque nouvelle transaction et de l’apprentissage non supervisé, cela assure une vitesse de traitement accrue et un traitement des réclamations en temps réel avec précision.

Par exemple, une organisation mondiale du secteur financier/de l’assurance s’est tournée vers HCLTech afin de l'aider à concevoir une solution pour numériser son système de traitement de bordereaux/factures. Elle avait besoin d'une solution pouvant regrouper des documents, dont la plupart contenaient des éléments manuscrits, et les intégrer dans une base de données numérique.

Grâce à EXACTO™, HCLTech a pu contribuer à révolutionner le système de traitement, offrant 95 % de précision, une augmentation constante de la rapidité lors de la numérisation des documents et la capacité d’extraire les données pertinentes. Doté d’un module d’apprentissage actif, le client a pu accéder à l’intelligence d’affaires à grande échelle pour obtenir des résultats concrets.

Gestion des réclamations

La Transformation des réclamations HCLTech intègre des produits de pointe, des perspectives exclusives, des outils, des méthodologies et des compétences en services. Les solutions et l’analyse couvrent toutes les phases de la chaîne de valeur des réclamations : FNOL, attribution, évaluation, règlement et recouvrement.

Les solutions HCLTech iSPARC (cadre exclusif HCLTech de référence pour l’évaluation des réclamations), iSPOC (un référentiel des meilleurs processus d'affaires de gestion des réclamations basé sur ARIS), iPAS (un outil exclusif pour l’évaluation de la capacité des processus) et des partenariats avec des leaders de la transformation des réclamations optimisent la gestion des réclamations.

L’application Ajusteur HCLTech a permis de réduire le temps de traitement d’une demande automobile de 20 minutes et celui d’une demande de versement de 10 minutes tout en augmentant le ratio des réclamations traitées en STP par rapport aux réclamations non-STP et en réduisant la durée moyenne de l’incapacité temporaire totale de 30 %.

Dans un autre exemple, une entreprise technologique américaine avec 100 000 clients devait répondre à des exigences croissantes dans le cadre de son modèle de revenus récurrents en matière de communications unifiées et de logiciels de centres de contact. Elle souhaitait améliorer ce modèle tout en modernisant la facturation order-to-cash afin de permettre un modèle infonuagique et d’adopter de nouvelles pratiques exemplaires, tout en atteignant l’évolutivité.

L’objectif principal du programme HCLTech était de moderniser la solution order-to-cash, de permettre un modèle infonuagique et d’adopter les meilleures pratiques de l’économie de l’abonnement. Le modèle comprenait les vitrines de l'entreprise, le commerce électronique, la facturation par abonnement et les intégrations en temps réel.

À l’échelle mondiale, cette solution a permis d’atteindre une précision de facturation de 100 % grâce à l’alignement avec le modèle d’abonnement et à l’absence totale de pertes de facturation, une augmentation de 60 % des abonnements des PME, une hausse de 100 % du CSAT et un taux de réussite de 98 % en provisionnement des commandes en moins de deux heures, entre autres avantages.

Santé : une zone difficile

La facturation des soins de santé et l’administration des réclamations constituent près de 3 à 4 % des revenus des payeurs et des fournisseurs. Les coûts liés à la facturation et à l’assurance sont estimés à plus de 150 milliards $ US par an. La transition vers un traitement des réclamations en temps réel devrait permettre d’économiser au moins 40 milliards $ US par an.

Les systèmes actuels de traitement des réclamations posent des défis majeurs et ne sont pas efficaces pour répondre aux nouveaux modèles d’affaires, ainsi qu’aux exigences de conformité et de réglementation. C’est pourquoi la soumission en temps réel des demandes à partir des DME et des dossiers cliniques, grâce au codage automatisé par IA/apprentissage automatique, offre la possibilité de réduire significativement les coûts tout en améliorant le délai global de traitement des paiements pour les fournisseurs, afin d’améliorer l’expérience liée à la réclamation et au règlement des deux côtés.

Les experts en infonuagique et en santé de HCLTech construisent actuellement une plateforme de santé qui vise à exploiter les réclamations santé, où le temps de traitement sera réduit de cinq jours à 10 secondes.

Parmi les principales caractéristiques de cette plateforme figurent un moteur d’interface de données de santé, un moteur de codage IA/AM, un référentiel natif de ressources FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources), un moteur de règles d’affaires, la soumission numérique des réclamations via API, un tableau de bord analytique, une infrastructure infonuagique et une trousse de protection des données de santé.