Révolutionner le processus d’examen clinique des régimes d’assurance maladie avec l’IA Générative

Les équipes cliniques effectuent des premières évaluations 85 % plus rapidement grâce à l’automatisation dirigée par l’IA
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Notre client, un régime de santé régional, s'est associé à HCLTech pour repenser ses opérations d'examen clinique. Face à une hausse sans précédent du volume des appels et à des pressions réglementaires croissantes, il avait besoin d'une solution pour réduire le délai d'examen clinique et le fardeau administratif tout en maintenant la qualité et la conformité.

HCLTech a fourni une qui a rationalisé le processus d'examen clinique de bout en bout, libéré le personnel clinique pour des cas plus complexes, amélioré l'efficacité opérationnelle et accru la satisfaction des membres et des fournisseurs.

Le défi

Tension dans le processus de révision clinique en raison d'une augmentation des appels et de la complexité de la documentation

Le client a été confronté à une augmentation rapide du volume des appels et de la complexité de la documentation médicale. Les processus de révision manuelle ont entraîné des retards, de l'incohérence et de la fatigue chez les cliniciens, exposant l'organisation à des risques de non-conformité et d'inefficacités opérationnelles.

Plusieurs problèmes spécifiques ont encore aggravé ces défis :

  • L'équipe de révision clinique a connu une augmentation de 125 % du volume des appels d'une année à l'autre, examinant 1 285 appels liés aux patients hospitalisés en 2024
  • Les réviseurs cliniques passaient de 2 à 3 heures à examiner chaque cas en raison de la documentation incohérente, de la complexité des régimes d'avantages sociaux, des dossiers d'admissibilité et du volume des antécédents médicaux
  • Les pénuries de personnel et les délais réglementaires ont intensifié la pression opérationnelle
  • L’implantation de processus normalisés auprès de plusieurs réviseurs cliniques s’est avérée difficile

L’objectif

Rationaliser les examens cliniques grâce à l’automatisation dirigée par l’IA générative afin d’accroître l’efficacité

Notre client souhaitait rationaliser ses processus manuels de révision clinique en introduisant une automatisation guidée par l’IA générative, complétée par l’intelligence humaine. Cette approche visait à réduire la charge de travail croissante et à améliorer l’efficacité et la précision des appels.

Le client visait à :

  • Accélérer le traitement des appels, des griefs, des autorisations préalables et des réclamations
  • Maintenir une qualité décisionnelle élevée
  • Créer une solution évolutive conforme à la réglementation et aux lignes directrices propres aux régimes
  • Réduire l’anxiété des membres grâce à une résolution accélérée
  • Permettre une communication plus transparente avec les partenaires fournisseurs

La solution

La solution propulsée par GenAI rationalise les examens cliniques grâce à l'automatisation intelligente et à la conformité

HCLTech a développé et mis en œuvre une solution d'examen clinique propulsée par GenAI conçue pour soutenir la synthèse intelligente de documents, l’aide contextuelle à la décision et la validation intégrée de la conformité, sans compromettre la surveillance clinique.

Notre solution comprenait :

  • Résumé intelligent : Extraction automatique des informations pertinentes à partir de documents volumineux, y compris les régimes d’avantages sociaux et les dossiers cliniques.
  • Support décisionnel alimenté par l’IA : Des recommandations automatisées concernant les approbations ou refus avec un score de confiance, permettant une prise de décision rapide et sécuritaire, conforme aux directives de CMS, NCQA et des régimes spécifiques.
  • Intégration transparente : Le système a été conçu pour prendre en charge une intégration transparente avec le flux de travail d'examen clinique existant.
  • Traitement sécurisé des dossiers médicaux : Traitement des dossiers médicaux des patients en format PDF et gestion sécuritaire de l’information sensible.
  • Interface conviviale : Fourniture d'une interface intuitive et conviviale affichant les résultats de façon claire et permettant des requêtes faciles pour obtenir des réponses rapides.
  • Gestion rentable du modèle d’IA : Les coûts du modèle d’IA ont été gérés efficacement durant la phase de preuve de valeur (POV), assurant la viabilité financière du projet.
  • Basé sur des hyperscalers : Déployé via Azure OpenAI (GPT 4) en tirant parti du studio d’apprentissage automatique, du stockage et des services de recherche d’Azure.
  • Mise en œuvre rapide : Conçu pour permettre des mises en œuvre rapides variant de 4 à 6 semaines.
  • Principes d’IA responsable : Les balises de sécurité ont été maintenues afin de consolider les aspects éthiques et d’éliminer toute hallucination du modèle. L’accès aux données et leur utilisation étaient protégés de façon appropriée grâce à l’infrastructure fiable du nuage Azure et au stockage sécurisé des données, ce qui favorise la conformité HIPAA et assure les contrôles et processus de sécurité et de confidentialité.

L'impact

Processus de révision clinique amélioré avec des examens simplifiés, des gains d'efficacité et une satisfaction clinique

La solution dotée d'une intelligence clinique évolutive a permis des améliorations mesurables, les utilisateurs finaux signalant d'importants gains d'efficacité, le temps consacré aux premières révisions étant réduit à seulement 15 à 20 minutes pour compléter l'examen d'un dossier et prendre des décisions cohérentes. Les réviseurs cliniques pouvaient se concentrer sur des activités à valeur ajoutée tandis que l'IA gérait les tâches répétitives de traitement des données.

Les résultats ont été transformateurs :

  • Les utilisateurs finaux ont signalé une diminution de 85 % du temps consacré aux premiers examens, passant d'une moyenne de 2 à 3 heures à seulement 15 à 20 minutes par examen de dossier
  • Le processus de révision simplifié a permis une prise de décision plus cohérente et fiable
  • La solution a permis de réduire le gaspillage administratif croissant et les coûts opérationnels de 75 % grâce à une automatisation accrue et à une efficacité des processus améliorée

Cette transformation démontre la puissance de la combinaison de l'expertise clinique et de l'IA responsable pour relever les défis opérationnels croissants. En simplifiant les flux de travail complexes et en réduisant les efforts manuels, la solution a permis des décisions plus rapides et plus cohérentes, tout en améliorant la satisfaction et la conformité des cliniciens. Elle pose une base solide pour des opérations de soins de santé intelligentes, évolutives, efficientes et centrées sur le patient.

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