• Problèmes de performance et de qualité des services : retards dans le respect des SLA, faible taux de résolution au premier appel, taux d’ajustement élevé et respect inadéquat des mesures critiques de qualité (CTQ)
• Conformité et exposition financière : exigences de conformité non respectées et pénalités versées aux promoteurs de régimes en raison d’engagements de performance manqués, entraînant une augmentation des coûts opérationnels et un impact accru sur l’indice de pertes médicales (MLR)
• Orchestration et visibilité limitées : l’absence d’une plateforme de gestion des processus d’affaires (BPM) d’entreprise a mené à une allocation manuelle du travail via des feuilles de calcul provenant de sources de données disparates et à des rapports limités
• Gouvernance de la qualité inégale : des échantillonnages et rapports de qualité manuels et incohérents ont réduit les perspectives pour une planification d’actions proactive axée sur les données
• Prolifération des connaissances et des SOP : les procédures opérationnelles normalisées (SOP) dispersées sur SharePoint sans gouvernance efficace ou parcours d’apprentissage ont eu un impact sur la durée moyenne de traitement (AHT), les temps d’attente et les résultats en matière de conformité
• Dette technique en automatisation : les automatisations développées en interne étaient sujettes à des pannes fréquentes, ce qui augmentait le risque opérationnel et le fardeau de la maintenance
• Flux d’inscription fortement axés sur le papier : des volumes élevés d’inscriptions papier (surtout durant la période d’inscription ouverte) entraînaient des durées de traitement plus longues et des erreurs évitables en raison du traitement manuel

Ces contraintes limitaient la capacité du régime à améliorer l’efficacité opérationnelle, à renforcer la conformité et à offrir des expériences uniformes aux membres, courtiers et fournisseurs.

• Établir une orchestration unifiée du travail et obtenir une visibilité en temps réel sur les opérations
• Réduire les efforts manuels et la reprise de tâches grâce à l’AI et à l'automatisation RPA à grande échelle, avec de l'automatisation agentique (initiatives en cours)
• Permettre un traitement documentaire plus rapide et intelligent
• Renforcer la qualité, l'auditabilité et le respect des SLA
• Raccourcir les cycles d'intégration et améliorer le délai de montée en compétence des équipes opérationnelles
• Améliorer l’expérience des membres, courtiers et fournisseurs grâce à une résolution plus rapide et plus cohérente

• Orchestration et gouvernance intelligentes : Déploiement d’un BPM hautement configurable en tant que couche centrale d’orchestration, soutenant une attribution automatisée du travail basée sur les compétences pour chaque secteur d’activité, l’échantillonnage basé sur des règles et l’audit
• Centre de commande numérique et analyses : Fourniture de rapports en temps réel à la demande et d’informations exploitables, permettant à tous les dirigeants de s’engager dans la gestion proactive de la charge de travail, la prévision et la gestion de la performance
• LMS alimenté par GenAI et assistance aux agents : Mise en place d’un système de gestion de l’apprentissage et des connaissances basé sur GPT pour numériser plus de 1 500 SOP dans 12 domaines fonctionnels avec gestion documentaire et de changement robuste, assurant la conformité, le contrôle des versions et une préparation optimale à l’audit. L’assistance agent alimentée par GenAI fournit en temps réel des réponses étayées par des SOP et des prochaines actions suggérées à l’équipe
• Traitement intelligent de documents AI/ML : Numérisation et rationalisation des processus lourds en papier tels que les inscriptions et les modifications de plans
• Opérations « automation-first » :Déploiement de plus de 50 automatisations RPA rapidement après la mise en production pour une automatisation fiable et à l’épreuve des pannes, avec des capacités AI/agentiques introduites progressivement. Le BPM prend en charge des files dédiées pour les robots qui s’allouent automatiquement selon les déclencheurs

• Amélioration de 20 % à 30 % de la qualité, avec la réalisation constante des indicateurs Critiques pour la Qualité (CTQ) dans toutes les fonctions
• Réduction d’environ 60 % des erreurs manuelles, entraînant une nette amélioration de la précision du premier passage
• Respect à 100 % de la garantie de performance, assurant que le client n’a payé aucune pénalité
• Optimisation des coûts de 20 % à 25 % grâce à l’automatisation à grande échelle pilotée par la RPA, avec des capacités émergentes d’automatisation agentique contribuant de façon incrémentielle et une précision de 100 % dans les transactions automatisées par robot
• Augmentation de 20 % de l’efficacité grâce à l’assistance de GenAI fondée sur la connaissance
• Les adhésions à l’assurance-maladie (Medicare) et les modifications de régime ont vu une augmentation de 60 % de l’efficacité, une amélioration significative de la qualité et une réduction de 33 % du délai de traitement (TAT), le tout rendu possible par la Reconnaissance Optique de Caractères (OCR) intelligente
• Expérience courtiers améliorée (60 % de plaintes en moins) grâce à une réduction de 50 % du temps de réponse aux demandes

Nous restons engagés à poursuivre l’excellence opérationnelle et la réduction des coûts grâce à des opérations dirigées par l’AI, permettant à tout régime de santé d’atteindre plus rapidement ses objectifs d’affaires et d’offrir des services expérientiels à ses membres, courtiers et fournisseurs.